Inserisci i tuoi dati per proteggere gratuitamente i tuoi famigliari, così come indicato nel Piano Sanitario E.B.M. Salute.

  Inserimento dati anagrafici del titolare

  Inserimento dati anagrafici dei famigliari - Fiscalmente a carico


Inserisci qui i dati di tutti i tuoi famigliari fiscalmente a carico: Il coniuge, compreso il convivente di fatto (di cui alla L.76/2016) e i figli risultanti dallo stato di famiglia, tutti fiscalmente a carico.

Nome Cognome Sesso Grado di Parentela Codice Fiscale Data di Nascita Stato di Nascita Provincia di Nascita Comune di Nascita Data acquisizione requisiti1 Data perdita requisiti2

* il cui reddito complessivo annuo (intendendosi quello di imposta) non sia superiore a € 2.840,51 (DPR. Numero 917/1986, punto numero 2) o a quello pro tempore vigente.

  • 1 Ti informiamo che, la data di effetto della copertura sanitaria per ciascun familiare, decorrerà dal 1° giorno del mese successivo alla data di acquisizione dei requisiti, se la comunicazione avviene entro 30 giorni dalla variazione. Se la comunicazione avviene oltre i 30 giorni dalla variazione, decorrerà dal 1° giorno del mese successivo a quello di compilazione del modulo.
  • 2 La data di uscita dalla copertura sanitaria, per ciascun familiare, decorrerà dal 1° giorno del mese successivo alla data di perdita dei requisiti.
  • 3 Ti ricordiamo che la data acquisizione requisiti corrisponde a: data di nascita per i figli propri, data variazione stato di famiglia per figli adottivi, data di matrimonio per i coniugi e data di inizio convivenza per conviventi «more uxorio».

  Inserimento dati anagrafici dei famigliari - Non fiscalmente a carico


Inserisci qui i dati di tutti i tuoi famigliari non fiscalmente a carico: Il coniuge, compreso il convivente di fatto (di cui alla L.76/2016) e i figli risultanti dallo stato di famiglia.

  Dati anagrafici dei famigliari - Non fiscalmente a carico


Di seguito i dati di tutti i tuoi famigliari non fiscalmente a carico: Il coniuge, compreso il convivente di fatto (di cui alla L.76/2016) e i figli risultanti dallo stato di famiglia.

Nome Cognome Sesso Grado di Parentela Codice Fiscale Data di Nascita Stato di Nascita Provincia di Nascita Comune di Nascita

   Informativa e richiesta di adesione

Dichiaro di aver preso visione delle condizioni di assicurazione del piano E.B.M. Salute, a disposizione nell'area Info e Documenti.